Dokumentasi Varney Soap adalah salah satu metode yang digunakan oleh bidan atau tenaga medis untuk memeriksa dan mencatat kondisi kesehatan ibu hamil. Metode ini didasarkan pada lima area utama yaitu perubahan pola, palpasi abdomen, menentukan presentasi janin, penilaian denyut jantung janin, dan pemeriksaan panggul.
Berikut adalah Contoh Dokumentasi Varney Soap yang biasanya dilakukan saat ibu hamil melakukan pemeriksaan rutin:
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
Hari, tanggal : Kamis, 5 November 2015/jam 15.00 WIB
Bidan : Ny. S. Aryanti
BPM : BPS Ny. Ari
PENGKAJIAN DATA
Data Umum
Identitas
| Nama | Arti | L/P | Bahasa |
| Ababah | kerinduan | L | Islami |
| Abadi | yang kekal | L | Islami |
| Abbas | nama sahabat nabi Muhammad saw Muhammad saw | L | Islami |
| Abbasy | rajin berusaha | L | Islami |
| Abdad | tekun beribadat | L | Islami |
| Abdallah | hamba Allah | L | Islami |
| Abdul | abdi | L | Islami |
| Abdul Alim | hamba Allah yang mengetahui | L | Islami |
| Abdul Azim | hamba Allah yang agung | L | Islami |
| Abdul Aziz | hamba yang maha gagah | L | Islami |
| Abdul Baqi | hamba Allah yang kekal | L | Islami |
| Abdul Bari | hamba Allah yg banyak kebaikan | L | Islami |
| Abdul Basid | hamba Allah yang melimbah rahmatnya | L | Islami |
| Abdul Basit | hamba Allah yg melimpah nikmat | L | Islami |
| Abdul Dayyan | hamba Allah yang membalas | L | Islami |
| Abdul Fattah | hamba Allah yang membuka | L | Islami |
| Abdul Ghaffar | hamba yang maha pengampun | L | Islami |
| Abdul Ghafur | hamba Allah yang membuka | L | Islami |
| Abdul Ghani | hamba yang maha kaya | L | Islami |
| Abdul Hadi | hamba Allah yang kaya | L | Islami |
| Abdul Hafiz | hamba Allah yang memelihara | L | Islami |
| Abdul Haiy | hamba Allah yang hidup | L | Islami |
| Abdul Hak | hamba Allah yang sebenar | L | Islami |
| Abdul Hakam | hamba Allah yang menghukum | L | Islami |
| Abdul Hakim | hamba Allah yang bijaksana | L | Islami |
| Abdul Halim | hamba yang maha lemah lembut | L | Islami |
| Abdul Hamid | hamba yang maha terpuji | L | Islami |
| Abdul Hanan | hamba Allah yang penyayang | L | Islami |
| Abdul Hannan | hamba yang maha pengasih | L | Islami |
| Abdul Hasib | hamba yang pandai menghitung | L | Islami |
| Abdul Ilah | hamba Allah / hamba Tuhan | L | Islami |
| Abdul Jabbar | hamba Allah yang tegas | L | Islami |
| Abdul Jalil | hamba Allah yang mulia | L | Islami |
| Abdul Jawad | hamba Allah yang pemurah | L | Islami |
| Abdul Karim | hamba Allah yang pemurah | L | Islami |
| Abdul Khaliq | hamba Allah yang mencipta | L | Islami |
| Abdul Latif | hamba Allah yang lemah lembut | L | Islami |
| Abdul Majid | hamba yang terpuji | L | Islami |
| Abdul Malik | hamba yang memiliki | L | Islami |
| Abdul Mannan | hamba Allah yang memberi nikmat | L | Islami |
| Abdul Muhaimin | hamba Allah yang berkuasa | L | Islami |
| Abdul Munim | hamba Allah yang memberi nikmat | L | Islami |
| Abdul Muti | hamba Allah yang memberi | L | Islami |
| Abdul Nasir | hamba Allah yang menolong | L | Islami |
| Abdul Qadir | hamba Allah yang berkuasa | L | Islami |
| Abdul Qahar | hamba Allah yang perkasa | L | Islami |
| Abdul Qahir | penakluk, penunduk / hamba yang maha menundukkan | L | Islami |
| Abdul Qayyum | hamba Allah yang berkuasa | L | Islami |
| Abdul Rahim | hamba Allah yang penyayang | L | Islami |
| Abdul Rahman | hamba Allah yang pemurah | L | Islami |
| Abdul Rasyid | hamba Allah yang bijaksana | L | Islami |
| Abdul Rauf | hamba Allah yang pengasih | L | Islami |
| Abdul Razak | hamba Allah yang memberi rezeki | L | Islami |
| Abdul Salam | hamba Allah yang penyelamat | L | Islami |
| Abdul Samad | hamba Allah yg menjadi tumpuan | L | Islami |
| Abdul Sobur | hamba Allah yang sabar | L | Islami |
| Abdul Syakur | hamba Allah yang bersyukur | L | Islami |
| Abdul Wadud | hamba Allah yang pengasih | L | Islami |
| Abdul Wafi | hamba Allah yang setia | L | Islami |
| Abdul Wahab | hamba Allah yang memberi | L | Islami |
| Abdul Wahid | hamba Allah yang esa | L | Islami |
| Abdul Warith | hamba Allah yang mewarisi | L | Islami |
| Abdullah | hamba Allah | L | Islami |
| Abdur Rahim | hamba Allah yang mengasihani | L | Islami |
| Abdur Rahman | hamba Allah yang pemurah | L | Islami |
| Abhar | yang bergemerlapan/yang berseri | L | Islami |
| Abid | yang beribadat | L | Islami |
| Abidin | yang beribadat | L | Islami |
| Abiyyu | yang mulia jiwanya | L | Islami |
| Abrisam | yang lembut/tampan | L | Islami |
| Abrisam Abbasy | tampan/rajin berusaha | L | Islami |
| Absyar | bergembira | L | Islami |
| Abu Bakar | nama sahabat nabi Muhammad saw (yang bersegera) | L | Islami |
| Abu Hurairah | namba sahabat nabi | L | Islami |
| Abu Samah | pemaaf, yang bertoleransi | L | Islami |
| Abu Ubaidah | nama sahabat nabi | L | Islami |
| Abu Wasim | yang tampan. | L | Islami |
| Abu Zar | nama sahabat nabi Muhammad saw | L | Islami |
| Abyad | putih, terang | L | Islami |
| Adabi | kesopananku, kesusasteraan | L | Islami |
| Adabi Abadi | kesopananku/yang kekal | L | Islami |
| Adam | nama nabi | L | Islami |
| Adam Hazlam | nama nabi/ketangkasan | L | Islami |
| Adham | yang cantik | L | Islami |
| Adi | nama sahabat nabi Muhammad saw | L | Islami |
| Adib | budayawan | L | Islami |
| Adib Anjab | beradab/lebih utama dan bernilai | L | Islami |
| Adib Fahim | pujangga/yang faham | L | Islami |
| Adiel | hiasan | L | Islami |
| Adil | yang adil | L | Islami |
| Adlan | keadilan | L | Islami |
| Adnan | nama datuk nabi | L | Islami |
| Adzin | pemimpin | L | Islami |
| Afdhal | terbaik, lebih utama | L | Islami |
| Affan | pendaki | L | Islami |
| Affandi | gelaran bagi orang yang berkedudukan | L | Islami |
| Afham | yang pandai | L | Islami |
| Afif | yang bermaruah / yang menjaga kehormatannya | L | Islami |
| Afiq | yang mulia | L | Islami |
| Afkar | yang bijak, buah pikiran | L | Islami |
| Aflah | yang beruntung | L | Islami |
| Afnan | kecantikan/seri | L | Islami |
| Afqar | fakir | L | Islami |
| Afsar | lebih jelas | L | Islami |
| Afwu | pemaaf | L | Islami |
| Agha | ketua, pimpinan | L | Islami |
| Aghna | berdikari | L | Islami |
| Ahad | satu, esa | L | Islami |
| Ahda | beroleh petunjuk | L | Islami |
| Ahlam | impian, kesabaran | L | Islami |
| Ahlami | impianku, kelembutanku | L | Islami |
| Ahlan | keselamatan | L | Islami |
| Ahmad | paling membanggakan | L | Islami |
| Ahmad Azam | terpuji/kebulatan tekad | L | Islami |
| Ahmad Wirdas | yang terpuji | L | Islami |
| Ahmas | yang bersemangat | L | Islami |
| Ahna | yang lemah lembut | L | Islami |
| Ahnaf | yang berpegang teguh pada ajaran agama, lurus | L | Islami |
| Ahsan | yang terbaik | L | Islami |
| Ahwas | pemberani | L | Islami |
Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
Riwayat Kehmailan sekarang
HPTHT : 11 Juli 2015, pasti
Ibu merasakan gerakan janin, saat ini mengeluh sering pusing, mual dan kadang muntah terutama pada pagi hari, bab 2 hari sekali keras
Imunisasi TT belum pernah di berikan
Riwayat Menstruasi
Menarche : 16 tahun
Lamanya : 6 hari
Siklus : 28 hari
Sifat darah : Encer
Banyaknya : 2-3 ganti pembalut
Dismenorhea : tidak dismenorhea
Keputihan : tidak keputihan
Amenorhea : ya, selama hamil
Keluhan : tidak ada
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu
Hamil ini
Riwayat Kesehatan
Ibu dan keluarga tidak menderita TBC, jantung, DM dan asma
Ibu mengatakan ibu tidak ada alergi terhadap obat
Ibu belum pernah ber-KB
Riwayat Psiko-sosial-ekonomi
Status perkawinan pertama selama 3 tahun.
Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini sudah diharapkan
Pengambilan keputusan dalam keluarga ibu dan suami, ibu mengatakan ingin melahirkan di BPS Ny. Ari
Kegiatan Sehari-hari
Ibu biasa makan 3-4x sehari, biasanya ibu menghabiskan 1 piring nasi dan lauk, dan sayur. Pola istirahat biasanya ibu tidur 5-6 jam/hari, tidur malam 6 jam dan tidur siang 1 jam (kadang-kadang tidak tidur siang) Pola eliminasi BAK biasanya 5-6x sehari dengan warna kuning jernih, Pola eliminasi BAB biasanya 1x BAB 2-3x sehari, dengan konsistensi lunak/berbentuk, warna coklat kehitaman dan berbau yang khas dan setelah BAK/BAB ibu selalu membersihkan alat genetalianya dengan air bersih dari depan kebelakang setelah itu dikeringkan dengan tisu atau handuk dan selalu ganti celana dalam. Pola personal hygiene biasanya mandi 2x sehari pagi dan sore, ibu selalu membersihkan genetalinya sebelum tidur dan mengganti celana dalam jika terasa lembab/basah.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, emosi stabil.
Tanda-tanda vital; TD : 120/80 mmHg, N: 82x/menit, R: 24x/menit, S: 36ºC
BB sebelum hamil : 47 kg
BB sekarang : 50 kg
TB : 160 cm
Lila : 15 cm
Pemeriksaan fisik
Kepala
Rambut : warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala tidak ada lesi
Wajah : tidak ada oedem, simetris
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning, tidak ada sekret
Hidung : bersih, tidak ada polip, simetris, tidak ada secret
Mulut : bersih, warna kemerahan, siemtris tidak stomatitis
Gigi : gigi tidak ada caries, tidak ada karang gigi
Gusi : warna kemerahan, tidak ada oedem
Bibir : warna merah, ada kelembapan, simetris, tidak ada lesi
Telinga : bersih,tidak ada serumen
Leher
Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan
Kelenjar Parotis/Limfe : tidak ada pembengkakan
Bentuk : simetris
Massa : tidak ada massa
Kekakuan : tidak ada
Dada
Auskultasi jantung : normal
Auskultasi paru : normal
Bentuk : simetris
Payudara
Pembesaran : Ada
Bentuk dan ukuran : Simetris
Warna : Normal
Keadaan putting : Menonjol
Pengeluaran : Tidak ada
Hyeprpigmentasi : Areola
Benjolan : Tidak ada benjolan / massa
Nyeri : Tidak nyeri
Kolostrum : Ada
Kebersihan : Baik
Perut
Pembesaran : ada, sesuai umur kehamilan
Hiperpigmentasi : Linea Nigra
Bekas luka OP : tidak ada bekas luka OP
Bentuk : simetris
Palpasi Leopold
Leopold I : TFU pertengahan sympisis pubis
DJJ : 140 x / menit(teratur)
Ekstermitas
Oedema : tidak oedem
Kuku jari : tidak pucat
Varises : tidak ada
Pinggang
Nyeri ketuk : tidak ada
Pemeriksaan Genetalia
Pemeriksaan genetalia eksterna
Vagina
Varises : tidak ada
Infeksi : tidak ada
Cairan : tidak ada
Kelenjar bartholin
Oedema : tidak ada
Massa : tidak ada
Cairan : tidak ada
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab : Hb 12 gr%
INTERPRETASI DATA
Diagnosa Kebidanan
Diagnosa ibu, Ny. W umur 26 th G1P0A0, H.16 minggu 5 hari
Diagnosa janin, janin hidup tunggal, intrauterin
Data dasar
- Ibu mengatakan kehamilan anak yang pertama, belum pernah melahirkan dan tidak pernah keguguran
- HPHT ibu pada tanggal 11 Juli 2015 pasti. UK 16 minggu 5 hari. TP 18 April 2016.
- Janin satu dan hidup didalam rahim
- Fundus terletak di pertengahan simfisis pubis
- DJJ terdengar 140x / menit dengan puntung maksimum satu tempat dengan teratur
DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI
Tidak ada
TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
PERENCANAAN
- Beritahu ibu hasil pemeriksaan
- Berikan ibu penkes tentang nutrisi, higiene dan kebutuhan istirahat
- Berikan ibu vitamin dan mineral
- Beritahu ibu tanda bahaya kehamilan
- Beritahu ibu perubahan fisik dan psikologi ibu hamil normal yang fisiologis
- Beritahu ibu jadwal kunjungan ulang pada tanggal 12 November 2015
PELAKSANAAN
- Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu hamil 16 mgg 5 hari dengan kondisi ibu dan janin baik
- Menjelaskan bahwa ibu membutuhkan makanan sehat selama hamil seperti makan 3 kali sehari dengan menu terdiri dari nasi, sayur, lauk dan tambah susu yang diminum pada malam hari
EVALUASI
- Ibu memahami kehamilanya
- Ibu dapat dapat menyebutkan makanan yang dikonsumsi selama hamil
- Ibu mengetahui bahwa keadaan umumnya baik
- Ibu sudah diberitahu penkes keluhan yang ibu alami dan ibu mengerti penjelasan yang telah diberikan
- Ibu sudah diberitahu tentang keluhan ibu dan ibu sudah mengerti dan tidak cemas lagi
- Ibu sudah diberi tahu tentang tanda baahaya kehamilan
- Semua asuhan sudah di dokumentasikan
SOAP
Subjektif :
Ibu datang ke BPS pada tanggal 15 November pukul 15.00 WIB, dengan kehamilan pertamanya merasakan gerakan janin, saat ini mengeluh sering pusing, mual dan kadang muntah terutama pada pagi hari, bab 2 hari sekali keras
Objektif :
Keadaan umum ibu baik, kesadaran CM, TTV; TD 120/80 mmHg, N 82x/menit, S 36ºC, R 24x/menit
BB sebelum hamil : 47 kg
BB sekarang : 50 kg
TB : 160 cm
Lila : 15 cm
Pemeriksaan fisik
Kepala
Rambut : warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala tidak ada lesi
Wajah : tidak ada oedem, simetris
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning, tidak ada sekret
Hidung : bersih, tidak ada polip, simetris, tidak ada secret
Mulut : bersih, warna kemerahan, siemtris tidak stomatitis
Gigi : gigi tidak ada caries, tidak ada karang gigi
Gusi : warna kemerahan, tidak ada oedem
Bibir : warna merah, ada kelembapan, simetris, tidak ada lesi
Telinga : bersih,tidak ada serumen
Leher
Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan
Kelenjar Parotis/Limfe : tidak ada pembengkakan
Bentuk : simetris
Massa : tidak ada massa
Kekakuan : tidak ada
Dada
Auskultasi jantung : normal
Auskultasi paru : normal
Bentuk : simetris
Payudara
Pembesaran : Ada
Bentuk dan ukuran : Simetris
Warna : Normal
Keadaan putting : Menonjol
Pengeluaran : Tidak ada
Hyeprpigmentasi : Areola
Benjolan : Tidak ada benjolan / massa
Nyeri : Tidak nyeri
Kolostrum : Ada
Kebersihan : Baik
Perut
Pembesaran : ada, sesuai umur kehamilan
Hiperpigmentasi : Linea Nigra
Bekas luka OP : tidak ada bekas luka OP
Bentuk : simetris
Palpasi Leopold
Leopold I : TFU pertengahan sympisis pubis
DJJ : 140 x / menit(teratur)
Ekstermitas
Oedema : tidak oedem
Kuku jari : tidak pucat
Varises : tidak ada
Pinggang
Nyeri ketuk : tidak ada
Pemeriksaan Genetalia
Pemeriksaan genetalia eksterna
Vagina
Varises : tidak ada
Infeksi : tidak ada
Cairan : tidak ada
Kelenjar bartholin
Oedema : tidak ada
Massa : tidak ada
Cairan : tidak ada
Assasment :
Diagnosa ibu, ibu berumur 25 tahun G1P0A0, H.16 minggu 5 hari
Diagnosa janin, janin tunggal hidup intrauterin
Masalah tidak ada
Planning :
- Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik
- Menjadwalkan untuk kunjungan ulang
- Menganjurkan ibu untuk makan Menganjurkan ibu untuk makan makanan 4 sehat 5 sempurna disertai dengan buah dan susu pada malem hari
- Memberitahukan tanda bahaya pada kehamilan
- Memberitahukan perubahan psikologis dan fisiologis pada kehamilan
- Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
- Memberitahukan personal hygiene paa klien
- Dokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan asuhan yang telah diberikan
- Pendokumentasian telah dilaksanakan
Penutup
Demikianlah Contoh Dokumentasi Varney Soap Kebidanan Terbaru. Semoga bermanfaat bagi bidan dan mahasiswa kebidanan dalam melaksanakan praktik klinik.
Baca juga : Kehamilan, Menghadapi Kehamilan dengan Semangat
